〈治療的開始〉

想從書本上學習高雅西洋棋的人，很快便會發現，只有開局與殘局能夠得到詳盡而有系統的說明；至於開局之後棋局所呈現的無窮變化，則無法以同樣的方式加以系統整理。唯有勤奮研究棋藝大師彼此交鋒的棋局，才能填補這項教學上的空缺。我們能夠為精神分析治療的實際施行所提出的規則，大概也受到類似的限制。

以下我將嘗試整理出若干關於治療開始時的規則，供實際從事精神分析工作的分析師參考。其中有些規定或許顯得瑣碎，而且可能的確如此。但是可以辯解的是，這些畢竟只是遊戲規則，其意義必須從整個遊戲布局的脈絡中來理解。不過，我最好還是把這些規則當作「個人建議」（Ratschläge）提出，而不主張它們具有無條件的約束力。這是因為我們所面對的心理狀態極其多變，所有心理過程都具有可塑性，而決定因素又十分繁多，這些情況都使治療技術無法機械化地操作，使得原本合理的處理方式有時毫無效果，一般而言錯誤的做法卻偶爾能夠達成目的。然而，這些情況並不妨礙我們確立一套一般而言較為適切的醫師態度。

關於如何選擇病人的幾項重要指標，我早在多年前於其他地方提出。¹ 因此，此處不再重述，這些指標日後也獲得其他精神分析師的認同。不過，我還要補充一點，從那時起我逐漸養成一種做法：對於那些我覺得所知不多的病人，起初會作暫時的接受，為期一至兩週。如果在這段期間治療中止了，便可以免去病人因一次治療嘗試失敗，而產生的受挫感受。因為我們所做的其實只是一次探查（Sondierung），目的在於了解這個病例，並判斷他是否適合接受精神分析。除了這樣的嘗試之外，我們沒有其他可用的檢驗方式，即使在門診中進行再長時間的交談與詢問，也無法取代這種嘗試。

然而，這項預先的嘗試（Vorversuch）本身已然是精神分析的開始，因此也應遵循精神分析的規則。若要使這個階段與後續治療有所區分，可以採取這樣的方式：盡量讓病人自己說話，分析師不提供說明，除非是必要的，為了使病人的敘述得以繼續下去。

此外，在治療開始時安排這樣一段為期數週的試行期，也有診斷上的理由。當我們面對一種帶有歇斯底里或強迫症狀的官能症，而其症狀並不十分嚴重，病程也不長，也就是恰恰屬於原本被認為治療條件良好的類型時，我們往往仍不得不考慮這樣的疑問：這個病例是否其實相當於所謂早發性失智（Dementia praecox）的前驅階段（Bleuler 稱之為精神分裂症〔Schizophrenie〕，依我的提議則稱為Paraphrenie），並且在經過一段或長或短的時間之後，會呈現出這種疾病明確的臨床樣貌。

我並不認為這種區別總是那麼容易作出，我知道有些精神科醫師在進行鑑別診斷時較少猶疑，但我確信，他們出錯的情形同樣頻繁。只是對精神分析師而言，這種錯誤所造成的後果，要比對所謂的臨床精神科醫師更為嚴重。因為後者無論遇到哪一種情況，都不會採取多少真正有效的治療措施，他所冒的風險不過是理論上的錯誤，而他的診斷也只有學術上的意義。精神分析師若遇到不利的情況，犯下的卻是一個實際操作上的錯誤。他不僅造成了徒勞無功的耗費，也使自己的治療方法失去信譽。如果病人所患的不是歇斯底里或強迫官能症，而是paraphrenie，他便無法實現自己對治療效果的承諾。因此，他尤其有充分的理由避免診斷上的錯誤。在數週的試行治療中，他往往會察覺一些可疑的跡象，並因此決定不再繼續這項嘗試。遺憾的是，我無法斷言這樣的嘗試總能使我們作出可靠的判斷，它只不過是多一道審慎的防範措施而已。

在精神分析治療開始之前進行長時間的預備談話，或者先前曾接受其他形式的治療，以及醫師與即將接受分析者原本就彼此相識，都會造成某些不利的後果，對此必須有所準備。因為這些情況會使病人在面對醫師時，已經形成一種既定的移情態度（Übertragungseinstellung），於是醫師只能逐步將它揭露出來，而失去了從一開始便觀察移情如何生長、如何形成的機會。如此一來，病人便暫時取得了某種先機，而在治療中，我們並不樂於讓他擁有這樣的先機。

對於所有想以延後治療作為治療開端的人，都應抱持懷疑。經驗顯示，等到約定的期限一過，他們往往不會前來，即使他們為這項延後所提出的理由，也就是對自己這項打算所作的合理化（Rationalisierung），在不熟悉精神分析的人看來是完全無懈可擊的。

如果醫師與即將接受分析的病人本人或其家人之間，原本就存在朋友關係或社交往來，還會產生一些特殊的困難。當一位精神分析師受託治療朋友的妻子或孩子時，他必須有所準備：無論治療結果如何，這件事都可能使他付出失去這段友誼的代價。然而，如果他找不到一位值得信賴的同行代為治療，那麼這個代價仍是他不得不承擔的。

無論是外行人還是醫師，只要仍然喜歡把精神分析與暗示治療混為一談，通常都十分看重病人對這項新治療抱持著何種期待。他們常常認為，治療某個病人大概不會太費力，因為他對精神分析深具信心，完全相信精神分析的真實性及其效能。至於另一個病人，治療起來恐怕就比較困難，因為他抱持懷疑的態度，在能夠親眼看到治療產生效果之前，什麼都不肯相信。然而實際上，病人的這種態度並沒有多大意義，他最初的信任或不信任，與那些使官能症得以牢固維繫的內在阻抗相比，幾乎無足輕重。病人的信任當然會使最初的接觸顯得相當愉快，我們感謝他給予這種信任，但也要事先告訴他，一旦治療中出現第一個困難，他原先抱持的好感便會遭到挫折。至於抱持懷疑的病人，我們則告訴他，精神分析並不需要他的信任，他儘可以按照自己的意願保持批判與懷疑。我們也不會把他的這種態度歸因於他的判斷，因為他目前根本還無法對這些問題形成可靠的判斷。他的不信任其實就和他的其他症狀一樣，也是一種症狀，只要他願意認真遵循治療規則對他的要求，這種不信任並不會妨礙治療。

任何熟悉官能症本質的人，聽到以下情形都不會感到驚訝：即使一個人完全有能力對別人施行精神分析，一旦自己成為被分析的對象，也可能表現得與其他凡人無異，並且產生極為強烈的阻抗。這時，我們又會再度感受到心理生活所具有的深度，也就不會訝異於官能症其實扎根在心理的深層，而精神分析方面的知識與訓練尚未深入到那些層次。

精神分析治療開始時，有幾項重要事項必須加以約定，其中包括時間與金錢。

關於時間，我只遵循一項原則，也就是把某個固定的時段「出租」給病人。每位病人都會從我可供工作的時間中獲得一個固定時段，這個時段屬於他，即使他沒有使用，也仍須為此負責。這項規定在我們這個體面的社會裡，對音樂教師或語言教師而言被視為理所當然，但由醫師採行，或許會顯得苛刻，甚至有失醫師的身分。人們很容易指出，病人可能遭遇許多偶發情況，使他無法每次都在同一時間前來就診，也會要求我們把漫長的精神分析治療期間，可能發生的種種間發疾病考慮在內。然而，我的回答是：沒有別的辦法。如果採取較為寬鬆的做法，「偶爾」取消約診的情形很快便會累積到相當可觀的程度，以致醫師的經濟生計都受到威脅。相反地，如果嚴格遵守這項規定，便會發現那些妨礙就診的偶發事件根本不再出現，偶發的疾病也極少發生。分析師幾乎從不會有那種領了費用、卻無所事事地享受一小時清閒而為此感到羞愧的情形；他得以不中斷地繼續工作，也不必承受那種令人苦惱而困惑的經驗：一個並非由他自己造成的中斷，竟總是恰好發生在分析工作眼看著，即將變得格外重要、內容格外豐富的時候。只有在數年間從事精神分析，並且嚴格遵守固定時段出租的原則之後，我們才會真正確信心理因素在人們日常生活中的重要性，明白「拒學症」（Schulkrankheiten）是多麼常見，也會看清所謂偶然的因素，其實多麼不足採信。至於確實無疑的器質性疾病，即使心理方面的因素仍可能在其中具有重要性，我也會中止治療。我認為自己有權把因此空出的時段另行安排給別人，等到病人康復，而我又有其他時段空出時，再重新接受他回來治療。

除了星期日與重要節日之外，我每天都與病人工作，也就是通常每週六次。對於較輕的病例，或者治療已經進展到相當程度而繼續進行的病例，每週三次也已足夠。除此之外，減少治療時間對醫師或病人都沒有好處，尤其在治療開始的階段，更應完全避免。即使只是短暫中斷，也總會使治療工作多少受到一些阻滯，我們星期日休息之後重新開始工作時，過去常開玩笑地把這種情形稱作「週一症候群」（Montagskruste）。如果治療進行得不夠頻繁，就有可能跟不上病人在現實生活中的實際經歷，使治療失去與當下的接觸，並被帶往旁枝末節。有時我們也會遇到一些病人，需要給予他們比通常一小時更長的時間，因為他們會耗掉一小時中的大部分時間，才能逐漸放鬆下來，真正開始願意說話。

病人在治療一開始便會向醫師提出一個令醫師頗感棘手的問題：「治療需要多長時間？您需要多久才能使我擺脫這個病？」如果先前已經提出進行數週的試行治療，那麼便可以暫不直接回答這個問題，而告訴病人，等試行期結束之後，就能作出較為可靠的判斷。我們的回答有點像伊索寓言中的故事：當旅人詢問路程有多遠時，僅僅回答：「繼續走吧！」，因為必須先知道旅人走路的步伐，才能估算他走完全程需要多少時間。這樣的回答可以幫助我們應付最初的難題，但這個比喻其實並不十分恰當，因為官能症患者很容易改變自己的步調，有些時候甚至只能極其緩慢地向前進展。事實上，對於治療預計需要持續多久這個問題，幾乎無法作出確切的回答。

病人的缺乏認識與醫師的不坦誠結合起來，結果便是對精神分析提出極其過分的要求，卻又只肯給它極其有限的時間。舉例來說，我想從幾天前收到的一封俄國女士來信中，摘述以下情況。她五十三歲，患病已有二十三年，最近十年更已經無法持續從事任何工作。「在多家神經疾病療養院接受治療」，始終未能使她從事「積極的生活」，她希望藉由自己曾經讀到的精神分析獲得徹底治癒。然而，她的治療已經讓家人花費太多，因此她最多只能在維也納停留六週或兩個月。除此之外，還有一項困難：她從一開始就只願意透過書寫來「把自己說清楚」，因為一旦觸及她的情結，就會在她身上引發一次發作，或者使她「暫時說不出話來」。通常沒有人會期待只用兩根手指，便能像舉起一張輕便的小凳那樣，輕鬆地舉起一張沉重的桌子，也沒有人會以為建造一棟大房子所需的時間可以和搭一間木造小屋一樣。然而，一旦涉及官能症，由於官能症目前似乎仍未被納入人類思考所熟悉的脈絡之中，即使是聰明的人，也會忘記時間、工作與成效之間必須保持適當的比例。這其實也是人們對官能症病因極度無知，所造成的一個可以理解的結果。由於這種無知，官能症對他們而言就像一位「來自異鄉的少女」（Mädchen aus der Fremde）¹，既然沒有人知道她從何而來，人們也就期待她有一天會自行消失。

醫師也助長了這種輕信；即使是其中具有相關知識的人，也常常未能恰當估量官能症疾病的嚴重程度。有一位與我交好的同行，在其他理論前提下從事了數十年的科學工作之後，轉而認識到精神分析的價值，這一點我對他十分敬重。他有一次寫信告訴我：「我們所需要的，是一種短期、方便，而且可以門診進行的強迫官能症治療。」我無法提供這樣的治療，因而頗感慚愧，只好試著以這樣一句話為自己辯解：內科醫師如果能有一種同樣兼具短期、方便與門診治療等優點，針對結核病或癌症的治療法，大概也會感到非常滿意。

說得更直接一些，精神分析所需要的總是相當漫長的時間，半年、一年，甚至更久，通常都超出病人原先的預期。因此，在病人最終決定接受治療之前，我們有義務向他說明這項事實。總的來說，我認為比較妥當，也比較合乎實際的做法是：雖然不必刻意把病人嚇退，但從一開始就應讓他知道精神分析治療所涉及的困難與必須付出的代價。如此一來，他日後也就沒有理由聲稱，自己是在不了解這項治療的規模與重要性的情況下，被誘使進入治療的。那些因為聽到這些說明而卻步的人，即使開始治療，日後也會證明自己並不適合接受分析。因此，在治療開始之前先作這樣的篩選是有益的。隨著病人對精神分析的了解日益增加，能夠通過這第一道考驗的人數也會隨之增加。

我不贊成要求病人承諾，必須要持續一段時間的治療，我允許每個人在自己願意的時候中止治療，但我也不會向他隱瞞，僅僅進行一小段時間便告中止，並不會留下什麼治療成效，而且很容易像一場尚未完成的手術那樣，使他陷入一種不盡如人意的狀態。在我從事精神分析工作的最初幾年，最大的困難是如何讓病人留下來繼續治療。這個困難早已轉變了，如今我反而必須想方設法促使他們在適當的時候結束治療。

縮短精神分析療程仍然是一項合理的願望，而我們稍後將會看到，人們正嘗試透過各種途徑來實現這個願望。遺憾的是，有一項非常重要的因素與此願望相牴觸，那就是深刻的心理改變進行得十分緩慢；追根究柢，這大概與我們無意識過程的「無時間性」（Zeitlosigkeit）有關。當病人面對精神分析需要耗費大量時間這項困難時，他們往往會提出某種變通辦法。他們把自己的病痛分成兩類，一部分被他們視為難以忍受，另一部分則被認為無關緊要，然後說：「只要您替我消除這一個症狀（例如頭痛或某種特定的焦慮），其他的我自己在生活中就能應付。」然而，他們這樣做其實高估了精神分析進行選擇性作用的能力。精神分析師當然能做很多事情，卻無法精確決定自己最後會達成什麼結果。他所啟動的是一個解除既有潛抑（Verdrängungen）的過程，他可以監督這個過程、促進它、排除途中的障礙，當然也可能把許多事情弄糟。但整體而言，這個過程一旦啟動，便會循著自己的道路前進；我們既不能規定它的方向，也不能指定它依照什麼順序處理各個問題。因此，分析師對疾病表現所擁有的支配能力，大致可以拿男性的生殖能力來相比，即使是最強健的男人，雖然能夠生育一個完整的孩子，但是卻不能讓女性身體只生出一個頭、一條手臂或一條腿，他甚至無法決定孩子的性別。他所能做的，只是啟動一個極其複雜、並且受到過往事件所決定的過程，而這個過程最後以孩子脫離母體告終。一個人的官能症同樣具有有機體的特性，其中各個局部的表現並非彼此獨立，而是相互制約，並且往往彼此支撐。一個人所罹患的始終只是一個官能症，而不是數個官能症碰巧聚集在同一個人身上。如果我們依照病人的願望，替他消除了某個難以忍受的症狀，他很可能隨即發現，另一個原本較為輕微的症狀如今反而加劇到令人難以忍受的程度。凡是希望盡可能使治療成效擺脫暗示性的條件，也就是移情條件的人，最好也放棄希望醫師可能擁有的、對治療結果施加選擇性影響的任何企圖。對精神分析師而言，最理想的病人應該是那些要求他協助自己獲得盡可能完整的健康，並且願意給予治療過程所需要的全部時間的人。當然，只有少數病例能夠具備如此有利的條件。

治療開始時接下來必須決定的問題，是金錢，也就是醫師的診療費。分析師並不否認，金錢首先應被視為維持自身生存以及獲得權力的手段，但他也認為人們對金錢的評價也受到強大的、性的因素所影響。為此，他可以指出，文明人處理金錢問題的方式與處理性事務極為相似，同樣帶著矛盾的態度、拘謹與虛偽。因此，分析師從一開始便不參與這種態度與做法，而是在病人面前以理所當然的坦率來處理金錢關係，就像他希望教導病人以坦率的態度面對自己的性生活一樣。他會主動告知病人自己如何衡量時間的價值，以此向病人表明，他自己已經擺脫了這種不必要的羞恥。出於一般常識的考量，接下來便不應讓大筆費用累積起來，而應按較短且固定的期間收取費用，例如每月結算一次。（眾所周知，把治療費訂得非常低廉，並不會提高病人對治療的重視。）我們知道，這並不是歐洲社會中神經科醫師或內科醫師通常採取的做法。然而，精神分析師大可把自己置於外科醫師的位置來看待，外科醫師坦率地收取高額費用，因為他掌握著可能真正幫助病人的治療方法。在我看來，坦白承認自己實際的要求與需要，終究是更有尊嚴、在倫理上也更無可非議的做法；這總比目前醫師之間仍然常見的情形要好，也就是扮演一個無私而博愛的人，儘管自身的處境根本不允許自己如此行事，最後卻只能暗自為病人的不體諒與剝削而懊惱，或者乾脆公開抱怨。分析師在主張自己有權收取費用時，還可以提出一個理由：即使從事如此艱鉅的工作，他所能賺取的收入也從來比不上其他醫療專科的醫師。

基於同樣的理由，分析師也可以拒絕免費治療，即使對同行或同行的家屬，也不必破例。後面這項要求看來似乎有違醫師同業之間的情誼；但是必須考慮到，免費治療對精神分析師而言，其意義遠比對其他任何醫師都來得重大，因為這意味著他在長達數月的時間裡，必須從原本可用來維持收入的工作時間中，抽出相當可觀的一部分，例如八分之一、七分之一等等。如果同時再進行第二個免費治療，他便已經失去了四分之一或三分之一的謀生能力，其影響足以與一次嚴重的創傷性事故等量齊觀。

接下來的問題便是，病人從中得到的好處，是否足以在某種程度上抵償醫師所作的犧牲。我想自己應該有資格對此作出判斷，因為大約十年間，我每天都撥出一個小時，有時甚至兩個小時，進行免費治療；我的目的，是為了研究官能症，希望能在盡可能不受阻抗妨礙的情況下工作。然而，我並沒有從中得到自己所尋求的好處。免費治療反而會使官能症患者的某些阻抗大幅增強，例如對年輕女性而言，移情關係中所包含的誘惑會因此加劇，對年輕男性而言，則會強化源自父親情結、抗拒自己負有感恩義務的傾向，而這種傾向正是使醫療援助變得格外困難的因素之一。取消了原本藉由向醫師付費所形成的調節作用之後，其不良影響會變得十分明顯，整個治療關係彷彿脫離了現實世界，而病人也因此失去了一個促使自己努力走向治療結束的重要動機。

一個人即使遠非基於禁欲主義的態度，從而譴責金錢，但仍然可以對付費這件事而感到遺憾：由於外在與內在的種種原因，精神分析治療對窮人而言幾乎是無法取得的。對此我們沒有多少辦法，也許那個流傳甚廣的說法確有道理：受到生活困境逼迫而不得不辛勤工作的人，比較不容易罹患官能症。然而，另一項經驗也是無可爭辯的：窮人一旦形成了官能症，就很難再擺脫它。因為官能症在他維持自身生存的奮鬥中為他提供了太多好處，疾病帶給他隨之而來的次級獲益（sekundärer Krankheitsgewinn）實在太大了。先前人們不肯因他的物質困境而給予他的憐憫，如今他可以藉著官能症的名義而獲得種種的要求，同時他也可以免除自己以工作對抗貧困的要求。因此，凡是試圖以心理治療的方法處理窮人的官能症者，通常都會發現，這種情況真正要求他的，其實是另一種完全不同的「現實治療」（Aktualtherapie），也就是按照我們本地的傳統，經由約瑟夫二世皇帝慣常施行的救濟治療。當然，我們偶爾仍會遇到一些品格可貴、並非由於自身過錯而陷入無助境地的人，對這些人進行免費治療時，並不會遭遇上述那些障礙，而且能夠取得很好的成效。

對中產階級而言，精神分析所需要的金錢支出只是在表面上顯得過高。且不說健康與工作能力的價值，本來就無法與一筆有限的金錢支出相提並論，如果把長年不斷花費在療養院與醫療上的費用全部加總起來，再考慮精神分析治療順利完成之後，病人的工作能力與謀生能力能夠得到多大的提升，那麼可以說，病人其實做了一筆很划算的交易，人生中沒有什麼比疾病以及愚蠢更加昂貴。

在結束這些關於精神分析治療開始階段的說明之前，我還想談一談治療情境中的某項特定安排。我仍然堅持這項建議：讓病人躺在躺椅上，而分析師則坐在他的身後，不讓病人看見。這項安排具有歷史上的意義，它是精神分析由之發展而來的催眠治療所留下的遺緒。然而基於幾項理由，這種安排仍值得保留。首先有一個出於我個人的理由，雖然其他人或許也會有同樣的感受，我無法忍受每天八個小時，甚至更久，一直被別人盯著看。由於我在傾聽時，也任由自己的無意識思緒自行展開，因此我不希望自己的面部表情提供病人進行解釋的材料，或者影響他所說的內容。病人通常會把這種強加於他的情境體驗為一種剝奪，因而加以抗拒，特別是當觀看驅力（Schautrieb，窺視欲〔Voyeurtum〕）在他的官能症中占有重要地位時，更是如此。不過我仍堅持如此安排，它的目的及實際效果，是防止移情在不知不覺間與病人的聯想混雜在一起，使移情能夠被分離出來，並在它成為阻抗時，使其輪廓清楚而鮮明地顯現。我知道許多分析師採取不同的做法，但我不知道，他們之所以偏離這項安排，究竟更多是出於想要採取不同做法的偏好，還是因為他們確實從中發現了某種好處。

既然治療的各項條件已經按照上述方式安排妥當，接下來便產生一個問題：治療應該從哪一點開始，又應該從什麼材料著手？

總的來說，從什麼材料開始治療並不重要，無論是病人的生平、病史，還是他的童年回憶，都可以作為起點。無論如何，都應該讓病人自己敘述，並讓他自行選擇從哪裡開始。因此，我們可以對他說：「在我能夠對你說些什麼之前，我必須先對你有相當多的了解；請告訴我，你對自己所知道的一切。」

只有精神分析技術的基本規則（Grundregel），也就是病人必須遵守的那項規則，是個有別於上述主張的例外。從一開始便要讓他知道這項規則：「在開始之前，還需注意一件事。你接下來對我說的與普通的談話，某方面是有所不同的。平常談話時，你當然會試著使自己的敘述保持連貫，並排除所有打岔的念頭和枝節性的想法，以免像俗話所說的那樣，東拉西扯、離題太遠。但在這裡，你應該採取不同的做法。你會注意到，在訴說事情的過程中，各種念頭會浮現在你的心中，而你會因為某些批評的態度，想把它們排除掉。你可能會想對自己說：這件事或那件事與此無關，或者根本無關緊要，又或者太荒謬了，所以沒有必要說出來。千萬不要屈從於這種批判，仍然要把它說出來；甚至正因為你對說出它有所抗拒，才更應該說出來。至於這項規定的理由，也就是你真正唯一需要遵守的規則，日後你會逐漸知道並理解。總之，凡是進入你心中的一切，都請說出來。你的做法可以像一位坐在火車車廂窗邊的旅客，向坐在車廂裡面的人描述眼前的景色如何不斷變化。最後，請永遠不要忘記，你已經答應要完全坦誠，也絕不要因為某件事情說出來會使你感到不愉快，就避而不談。²

那些將罹病往回追溯到某個特定時刻的病人，通常會從疾病的誘發原因談起；另一些病人並不否認自己的官能症與童年有所關聯，則又往往會從敘述自己的整個生平開始。無論如何，都不要期待病人作出有系統的敘述，也不要做任何事情去促成這種敘述。病史中的每一個片段，日後都必須重新敘述，只有在這些反覆敘述之中，才會出現新的補充，而正是這些補充，會把那些病人自己並不知道的重要關聯呈現出來。

有些病人從最初幾次會談開始，便仔細準備自己要說的內容，聲稱這樣可以更充分地利用治療時間。這種披著勤奮外衣的做法，其實是阻抗。應該勸病人不要作這類準備，因為這種準備只是用來防止不受歡迎的聯想浮現。無論病人多麼真誠地相信自己懷著這項值得稱許的意圖，阻抗仍會在這種刻意的準備方式中取得它應有的位置，並設法使最有價值的材料從敘述中逃逸。我們很快就會發現，病人還會想出其他方法，不把治療所要求的材料透露出來。例如，他可能每天都與一位親密的朋友討論自己的治療，並在這些談話中說出那些原本應該在醫師面前浮現的念頭。如此一來，治療就像出現了一個漏洞，而恰恰是最好的材料從這個漏洞流失了。到了這個時候，很快就應該勸告病人，把自己的精神分析治療視為只存在於他與醫師之間的事情，不要讓其他任何人參與其中，無論那個人與他多麼親近，又或者多麼好奇。到了治療較後期的階段，病人通常就不再容易受到這類誘惑。

對於那些希望將自己的治療保密的病人，我不會橫加阻撓，他們之所以如此，往往是因為先前也一直隱瞞自己的官能症。當然，如果由於這種保密，使某些極為出色的治療成果無法對周遭的人產生應有的影響，但這並不是我們需要考慮的事情。病人決定保守秘密這件事本身，顯然已經揭露了他隱秘病史中的一項特徵。

如果我們告誡病人，在治療開始時盡可能少讓別人知道自己正在接受分析，也就能在某種程度上保護他們，使他們免受許多敵對影響的干擾，這些影響會試圖使病人打消接受分析的念頭。在治療初期，這類影響可能造成破壞性的後果，但是到了後來，它們通常就無關緊要了，有時甚至還會有所助益，因為它們可以使那些企圖隱藏起來的阻抗顯露出來。

如果病人在分析期間暫時需要接受其他內科或專科治療，那麼請一位不從事精神分析的同行來提供這類治療，要比分析師自己兼做這些醫療工作適切得多。那些與器質性因素有明顯的共病關係的官能症疾病，通常無法同時採取兩種治療。只要向病人指出不只一條可能通往痊癒的道路，他們的興趣便會從精神分析上轉移開來。最好的做法，是把器質性治療延後到心理治療結束之後再進行，如果先進行器質性治療，在大多數情況下都不會取得成效。

現在讓我們再度回到治療的開始，我們有時會遇到一些病人，他們一開始便斷然表示，自己想不到任何可以說的事情，儘管他們的整個生平與病史都還完整地擺在眼前，尚未觸及。無論第一次還是以後的會談，病人若要求我們告訴他應該談些什麼，都不要輕易答應。我們必須明白，在這種情況下面對的是一股強大的阻抗已經來到眼前，為官能症進行防衛，我們應該立即接受這項挑戰，直接與它交鋒。只要有力地、反覆向病人指出，治療開始時根本不存在完全沒有任何聯想這回事，而這其實是對精神分析的阻抗，病人很快便會被迫作出我們所預料的坦白，或者揭露出他的情結中的第一部分。如果他不得不承認，自己在聽取基本規則時便已暗自有所保留，決定某件事或某些事情無論如何都不能說出來，那麼這便是一個不好的徵兆。較為輕微的不利情況是，他只說了對精神分析抱有何種不信任，或者他曾聽說過哪些令人對精神分析望而卻步的事情。如果他否認我們向他提出的這些可能性以及其他類似情形，那麼藉由進一步追問，仍可以迫使他承認，自己其實忽略了某些一直占據著他的念頭。例如：他曾想到治療本身，只是沒有想到什麼特定的事情；或者他一直注意著自己所在房間的景象；又或者他想到治療室裡的各種物品，以及自己正躺在這張躺椅之上，只是把所有這一切，都用一句「什麼都沒有」代替了。這些跡象並不難理解：凡是與當下情境有所連結的內容，都相當於對醫師的移情，而這種移情正好可以成為阻抗。因此，我們不得不從揭露這項移情開始，以此為起點，很快便能找到通往病人致病材料的入口。從其生活史的內容來看，已預期會遭受性侵犯的女性，以及具有極強而受到潛抑之同性戀傾向的男性，最容易在分析開始時，先以這種拒絕產生聯想的方式來面對分析。

如同最初出現的阻抗一樣，病人最初出現的症狀或偶發行為（Zufallshandlungen）也格外值得注意，可能透露了一個支配其官能症的情結。一位才思敏捷、具有極為講究美感態度的年輕哲學家，在第一次治療躺下之前，急忙把褲子的摺線拉整齊，後來發現，他早年曾是一位極其講究的嗜糞者（Koprophile），這也正符合我們對日後成為唯美主義者之人的預期。一位年輕女子在同樣的情境中，匆忙把裙子的下襬拉過露在外面的腳踝，她這個動作已經洩露了日後分析將會揭露的最重要內容，也就是她對自己身體美貌的自戀式驕傲，以及她的暴露傾向。

尤其有許多病人抗拒我們所建議的躺臥姿勢，也就是讓醫師坐在他們身後、不被他們看見；他們會要求獲准以其他姿勢進行治療，通常是因為不願意看不見醫師。這項要求一概不予允許，然而，我們卻無法阻止他們設法在「晤談」（Sitzung）開始之前先說上幾句，或者在晤談結束、他們已從躺椅上起身之後再說一些話。如此一來，他們便把治療分成兩個部分：一個是正式的部分，在這段時間裡，他們通常表現得十分受抑制；另一個則是「輕鬆自在」的部分，在這裡他們才真正自由地說話，並說出各種自己認為不屬於治療內容的事情。醫師不會長久容許這種區分存在，他會留意病人在會談前後所說的內容，並在下一個適當的時機加以運用，藉此拆除病人試圖建立起來的那道隔牆。而這道隔牆本身，同樣是以移情阻抗的材料搭建起來的。

只要病人的敘述與聯想仍能順暢地進行，就不要觸及移情這個主題。對於這項所有操作中最為棘手的程序，應當等待，直到移情本身成為阻抗時再加以處理。

接下來擺在我們面前的問題，是一個原則性的問題：我們應該在什麼時候開始向接受分析者傳達我們的理解？什麼時候才適合向他揭示其聯想所隱藏的意義，並讓他逐漸了解精神分析的基本前提與技術程序？

對這個問題只能有一個答案：不能早於病人已經形成一個足以發揮作用的移情，也就是建立起良好的關係（Rapport）之時。治療的首要目標始終是使病人與治療以及醫師本人建立起連結（attachieren）。要做到這一點，其實不需要採取其他特別的措施，只需要給病人時間。如果我們向他表現出真切的關注，仔細處理治療初期出現的阻抗，並避免某些失誤，病人自然就會形成這樣的依附，並把醫師納入那些他一向習慣從中獲得愛的人物意象（Imagines）之一。當然，如果我們從一開始便不採取同理理解（Einfühlung）的立場，而改採其他態度，例如進行道德說教，或者把自己表現成某一方的代表或代理人，例如另一位配偶的代表，那麼這項最初的治療成果也可能因此遭到破壞。

這個回答當然也意味著，必須譴責與否定如下的做法：分析師一旦猜出了病人症狀的意涵，便立即把它翻譯告訴病人；更不應把在第一次會面時就把這些「解答」劈頭告訴病人，視為某種值得誇耀的勝利。對一位較有經驗的分析師而言，要從病人的訴說與病史中清楚聽出他所隱藏的願望，並不是什麼困難的事情；然而，與一個陌生人才剛剛認識，而對方又完全不熟悉精神分析的各項基本前提，就立即告訴他，他對自己的母親懷有亂倫式的依戀，他對那位據稱深愛的妻子懷有死亡願望，或者他心裡正打算欺騙自己的上司等等，這類行為委實是自鳴得意與過於輕率！我聽說有些分析師以此類的即席診斷與快速治療而自豪，但我要告誡所有人，不要仿效這樣的做法。如此行事，無論猜得對不對，都只會使自己以及精神分析本身失去一切信譽，並引起病人最強烈的反對。事實上，猜得越準確，所激起的阻抗反而越強烈。一般而言，這樣做所產生的治療效果等於零，而且可能使病人從此對精神分析望而卻步。即使到了治療較後期的階段，也仍然必須保持謹慎。對於症狀的解答以及願望的翻譯，不應過早告訴病人，而要等到病人自己已經十分接近這項理解，只差最後一小步便能自行掌握它時，才加以傳達。在早些年，我曾屢次有機會看到，過早把某項解答告訴病人，會使治療過早結束，這既是因為此舉喚起了阻抗，也是因為這項解答本身帶來了一種鬆解，使病人因此不再繼續治療。

在這裡，人們可能會提出反駁：難道我們的任務是延長治療，而不是盡可能迅速地使治療完成嗎？病人之所以受苦，難道不是因為他不知道、也不理解嗎？既然如此，難道我們沒有義務盡早使他知道，也就是說，一旦醫師自己已經知道了，就立刻把這些知識告訴病人嗎？要回答這個問題，我們需要稍微離開主題，談一談「知識」在精神分析中的意義，以及精神分析治癒作用的機制。

在精神分析技術發展的最初時期，我們確實抱持一種偏重理智的思考取向，十分重視讓病人知道那些已被他遺忘的事情，並且幾乎沒有區分我們所知道的與病人自己所知道的有何不同。如果我們能夠從其他來源得知病人已經遺忘的童年創傷，例如從父母、照顧者，甚至從誘惑者本人那裡獲得相關資料，就會把這視為格外幸運的情況，在少數病例中，這確實是可能做到的。我們會急著把這項消息以及證明其真實性的證據告訴病人，滿懷把握地期待如此便能使官能症與治療迅速告終。然而，預期中的成效並未出現，使得我們大失所望，病人如今明明已經知道自己的創傷經驗，怎麼仍然表現得彷彿與從前一樣，對此毫不知情呢？甚至在我們把受到潛抑的創傷告訴他並加以描述之後，對這項創傷的記憶也依然沒有浮現。

在一個特定的病例中，一位罹患歇斯底里的少女，其母親曾向我透露女兒的一次同性戀經驗，這項經驗對少女固定發作症狀，具有很大的影響。母親當時親自撞見了那個場景，病人卻已經將它完全遺忘，儘管事情發生時她已經到了接近青春期的年齡。於是，我有機會獲得一次很有啟發性的經驗，每當我把母親的敘述向這名少女重述一次，她便以一次歇斯底里發作作為反應，而發作過後，她又把我所告訴她的事情忘掉了。毫無疑問地，病人正在表現出最強烈的阻抗，抗拒一種強加給她的知識，最後她甚至表現得彷彿智能低下，並且完全喪失了記憶，以此保護自己不受我所傳達內容的影響。因此，我們不得不作出一項修正，不再賦予「知道」本身原先所設定的那種重要性，而把重點轉移到阻抗上。正是這些阻抗當初造成了病人的不知道，而現在仍然隨時準備維護這種不知道。至於意識層面的知道，即使沒有再次被排拒出去，面對這些阻抗仍然無能為力。

病人這種令人費解的表現，也就是能夠把意識上的知道與不知道結合在一起，對所謂的正常心理學而言，始終無法解釋。精神分析由於承認無意識的存在，理解這種現象並不困難，而這裡所描述的現象，也正是支持我們以心裡的地誌學的分化，來理解心理過程的最佳證據之一。病人現在確實在自己的思考中知道那項受到潛抑的經驗，但是這個思考與心理中以某種形式保存著受潛抑記憶的那個所在並沒有建立連結。只有當意識的思考過程一路深入到那個所在，並在那裡克服潛抑的阻抗時，改變才可能發生。這就好比司法部已經頒布一道命令，規定對青少年犯罪應採取某種較為寬大的審理方式，只要這道命令尚未傳達到各個地方法院，或者地方法官根本無意遵循命令，反而仍自行其是地作出裁判，那麼個別青少年犯罪者所受到的處置就不可能有所改變。不過，為了使以上說法更加準確，我們還必須補充一點：把受到潛抑的內容在意識層面告訴病人，畢竟並非毫無作用，它不會產生我們原先所期待的效果，也就是不會因此直接使症狀消失，但它會產生其他後果。起初，它會喚起阻抗，等到這些阻抗被克服之後，它又會促成一個思考過程，而在這個過程的進行中，最終才會產生我們所期待的、對無意識記憶的影響。

現在是時候對我們藉由治療所啟動的各種力量之間的交互作用，作一番整體的考察。治療最直接的動力，是病人的痛苦，以及由此產生的治癒願望。這股驅動力的強度會受到種種因素的削減，而這些因素只有在分析過程中才會逐漸揭露出來，其中最重要的就是疾病的次級獲益，然而，這股驅動力本身必須一直維持到治療結束，因為每一次改善都會使它有所減弱。但僅憑這股力量，並不足以消除疾病，因為它還欠缺兩樣東西：它不知道為了達到這個目的應當採取哪些途徑，也無法調動克服阻抗所必需的能量。精神分析治療正好可以彌補這兩項不足。它藉由動員那些可供移情使用的能量，提供克服阻抗所需要的情感力量，又藉由適時的傳達，向病人指出應當把這些能量導向哪些途徑。移情本身往往就足以消除病人的痛苦症狀，但這種效果只是暫時的，只能維持到移情本身仍然存在為止。這樣的治療只是暗示治療，而不是精神分析。只有當移情運用自身的強度來克服阻抗時，這種治療才配得上精神分析之名。也只有到了這個時候，即使移情按照其應有的命運再次被解除，病人的患病狀態也已經不可能再維持下去了。

在治療過程中，另一項有助於治療的因素也會被喚起，也就是病人在理智上的興趣與理解。然而，與其他彼此角力的力量相比，這項因素幾乎無足輕重；而且，由於阻抗會使病人的判斷變得混濁，它的價值隨時都可能遭到削弱。因此，病人從分析師那裡獲得的新力量來源，便只剩下移情與教導（透過溝通而進行的教導）（Unterweisung durch Mitteilung）。然而，病人只有在受到移情的促動時，才會運用這種教導。因此，第一次向病人作出傳達，應當等到強而有力的移情建立之後；而且我們還要補充，日後的每一次傳達，也都應等到依次出現的移情阻抗所造成的移情擾亂已經排除之後再進行。