〈治療的開始〉｜上篇

想從書本上學習高雅西洋棋的人，很快便會發現，只有開局與殘局能夠得到詳盡而有系統的說明；至於開局之後棋局所呈現的無窮變化，則無法以同樣的方式加以系統整理。唯有勤奮研究棋藝大師彼此交鋒的棋局，才能填補這項教學上的空缺。我們能夠為精神分析治療的實際施行所提出的規則，大概也受到類似的限制。

以下我將嘗試整理出若干關於治療開始時的規則，供實際從事精神分析工作的分析師參考。其中有些規定或許顯得瑣碎，而且可能的確如此。但是可以辯解的是，這些畢竟只是遊戲規則，其意義必須從整個遊戲布局的脈絡中來理解。不過，我最好還是把這些規則當作「個人建議」（Ratschläge）提出，而不主張它們具有無條件的約束力。這是因為我們所面對的心理狀態極其多變，所有心理過程都具有可塑性，而決定因素又十分繁多，這些情況都使治療技術無法機械化地操作，使得原本合理的處理方式有時毫無效果，一般而言錯誤的做法卻偶爾能夠達成目的。然而，這些情況並不妨礙我們確立一套一般而言較為適切的醫師態度。

關於如何選擇病人的幾項重要指標，我早在多年前於其他地方提出。¹ 因此，此處不再重述，這些指標日後也獲得其他精神分析師的認同。不過，我還要補充一點，從那時起我逐漸養成一種做法：對於那些我覺得所知不多的病人，起初會作暫時的接受，為期一至兩週。如果在這段期間治療中止了，便可以免去病人因一次治療嘗試失敗，而產生的受挫感受。因為我們所做的其實只是一次探查（Sondierung），目的在於了解這個病例，並判斷他是否適合接受精神分析。除了這樣的嘗試之外，我們沒有其他可用的檢驗方式，即使在門診中進行再長時間的交談與詢問，也無法取代這種嘗試。

然而，這項預先的嘗試（Vorversuch）本身已然是精神分析的開始，因此也應遵循精神分析的規則。若要使這個階段與後續治療有所區分，可以採取這樣的方式：盡量讓病人自己說話，分析師不提供說明，除非是必要的，為了使病人的敘述得以繼續下去。

此外，在治療開始時安排這樣一段為期數週的試行期，也有診斷上的理由。當我們面對一種帶有歇斯底里或強迫症狀的官能症，而其症狀並不十分嚴重，病程也不長，也就是恰恰屬於原本被認為治療條件良好的類型時，我們往往仍不得不考慮這樣的疑問：這個病例是否其實相當於所謂早發性失智（Dementia praecox）的前驅階段（Bleuler 稱之為精神分裂症〔Schizophrenie〕，依我的提議則稱為Paraphrenie），並且在經過一段或長或短的時間之後，會呈現出這種疾病明確的臨床樣貌。

我並不認為這種區別總是那麼容易作出，我知道有些精神科醫師在進行鑑別診斷時較少猶疑，但我確信，他們出錯的情形同樣頻繁。只是對精神分析師而言，這種錯誤所造成的後果，要比對所謂的臨床精神科醫師更為嚴重。因為後者無論遇到哪一種情況，都不會採取多少真正有效的治療措施，他所冒的風險不過是理論上的錯誤，而他的診斷也只有學術上的意義。精神分析師若遇到不利的情況，犯下的卻是一個實際操作上的錯誤。他不僅造成了徒勞無功的耗費，也使自己的治療方法失去信譽。如果病人所患的不是歇斯底里或強迫官能症，而是paraphrenie，他便無法實現自己對治療效果的承諾。因此，他尤其有充分的理由避免診斷上的錯誤。在數週的試行治療中，他往往會察覺一些可疑的跡象，並因此決定不再繼續這項嘗試。遺憾的是，我無法斷言這樣的嘗試總能使我們作出可靠的判斷，它只不過是多一道審慎的防範措施而已。

在精神分析治療開始之前進行長時間的預備談話，或者先前曾接受其他形式的治療，以及醫師與即將接受分析者原本就彼此相識，都會造成某些不利的後果，對此必須有所準備。因為這些情況會使病人在面對醫師時，已經形成一種既定的移情態度（Übertragungseinstellung），於是醫師只能逐步將它揭露出來，而失去了從一開始便觀察移情如何生長、如何形成的機會。如此一來，病人便暫時取得了某種先機，而在治療中，我們並不樂於讓他擁有這樣的先機。

對於所有想以延後治療作為治療開端的人，都應抱持懷疑。經驗顯示，等到約定的期限一過，他們往往不會前來，即使他們為這項延後所提出的理由，也就是對自己這項打算所作的合理化（Rationalisierung），在不熟悉精神分析的人看來是完全無懈可擊的。

如果醫師與即將接受分析的病人本人或其家人之間，原本就存在朋友關係或社交往來，還會產生一些特殊的困難。當一位精神分析師受託治療朋友的妻子或孩子時，他必須有所準備：無論治療結果如何，這件事都可能使他付出失去這段友誼的代價。然而，如果他找不到一位值得信賴的同行代為治療，那麼這個代價仍是他不得不承擔的。

無論是外行人還是醫師，只要仍然喜歡把精神分析與暗示治療混為一談，通常都十分看重病人對這項新治療抱持著何種期待。他們常常認為，治療某個病人大概不會太費力，因為他對精神分析深具信心，完全相信精神分析的真實性及其效能。至於另一個病人，治療起來恐怕就比較困難，因為他抱持懷疑的態度，在能夠親眼看到治療產生效果之前，什麼都不肯相信。然而實際上，病人的這種態度並沒有多大意義，他最初的信任或不信任，與那些使官能症得以牢固維繫的內在阻抗相比，幾乎無足輕重。病人的信任當然會使最初的接觸顯得相當愉快，我們感謝他給予這種信任，但也要事先告訴他，一旦治療中出現第一個困難，他原先抱持的好感便會遭到挫折。至於抱持懷疑的病人，我們則告訴他，精神分析並不需要他的信任，他儘可以按照自己的意願保持批判與懷疑。我們也不會把他的這種態度歸因於他的判斷，因為他目前根本還無法對這些問題形成可靠的判斷。他的不信任其實就和他的其他症狀一樣，也是一種症狀，只要他願意認真遵循治療規則對他的要求，這種不信任並不會妨礙治療。

任何熟悉官能症本質的人，聽到以下情形都不會感到驚訝：即使一個人完全有能力對別人施行精神分析，一旦自己成為被分析的對象，也可能表現得與其他凡人無異，並且產生極為強烈的阻抗。這時，我們又會再度感受到心理生活所具有的深度，也就不會訝異於官能症其實扎根在心理的深層，而精神分析方面的知識與訓練尚未深入到那些層次。

精神分析治療開始時，有幾項重要事項必須加以約定，其中包括時間與金錢。

關於時間，我只遵循一項原則，也就是把某個固定的時段「出租」給病人。每位病人都會從我可供工作的時間中獲得一個固定時段，這個時段屬於他，即使他沒有使用，也仍須為此負責。這項規定在我們這個體面的社會裡，對音樂教師或語言教師而言被視為理所當然，但由醫師採行，或許會顯得苛刻，甚至有失醫師的身分。人們很容易指出，病人可能遭遇許多偶發情況，使他無法每次都在同一時間前來就診，也會要求我們把漫長的精神分析治療期間，可能發生的種種間發疾病考慮在內。然而，我的回答是：沒有別的辦法。如果採取較為寬鬆的做法，「偶爾」取消約診的情形很快便會累積到相當可觀的程度，以致醫師的經濟生計都受到威脅。相反地，如果嚴格遵守這項規定，便會發現那些妨礙就診的偶發事件根本不再出現，偶發的疾病也極少發生。分析師幾乎從不會有那種領了費用、卻無所事事地享受一小時清閒而為此感到羞愧的情形；他得以不中斷地繼續工作，也不必承受那種令人苦惱而困惑的經驗：一個並非由他自己造成的中斷，竟總是恰好發生在分析工作眼看著，即將變得格外重要、內容格外豐富的時候。只有在數年間從事精神分析，並且嚴格遵守固定時段出租的原則之後，我們才會真正確信心理因素在人們日常生活中的重要性，明白「拒學症」（Schulkrankheiten）是多麼常見，也會看清所謂偶然的因素，其實多麼不足採信。至於確實無疑的器質性疾病，即使心理方面的因素仍可能在其中具有重要性，我也會中止治療。我認為自己有權把因此空出的時段另行安排給別人，等到病人康復，而我又有其他時段空出時，再重新接受他回來治療。

除了星期日與重要節日之外，我每天都與病人工作，也就是通常每週六次。對於較輕的病例，或者治療已經進展到相當程度而繼續進行的病例，每週三次也已足夠。除此之外，減少治療時間對醫師或病人都沒有好處，尤其在治療開始的階段，更應完全避免。即使只是短暫中斷，也總會使治療工作多少受到一些阻滯，我們星期日休息之後重新開始工作時，過去常開玩笑地把這種情形稱作「週一症候群」（Montagskruste）。如果治療進行得不夠頻繁，就有可能跟不上病人在現實生活中的實際經歷，使治療失去與當下的接觸，並被帶往旁枝末節。有時我們也會遇到一些病人，需要給予他們比通常一小時更長的時間，因為他們會耗掉一小時中的大部分時間，才能逐漸放鬆下來，真正開始願意說話。

病人在治療一開始便會向醫師提出一個令醫師頗感棘手的問題：「治療需要多長時間？您需要多久才能使我擺脫這個病？」如果先前已經提出進行數週的試行治療，那麼便可以暫不直接回答這個問題，而告訴病人，等試行期結束之後，就能作出較為可靠的判斷。我們的回答有點像伊索寓言中的故事：當旅人詢問路程有多遠時，僅僅回答：「繼續走吧！」，因為必須先知道旅人走路的步伐，才能估算他走完全程需要多少時間。這樣的回答可以幫助我們應付最初的難題，但這個比喻其實並不十分恰當，因為官能症患者很容易改變自己的步調，有些時候甚至只能極其緩慢地向前進展。事實上，對於治療預計需要持續多久這個問題，幾乎無法作出確切的回答。

病人的缺乏認識與醫師的不坦誠結合起來，結果便是對精神分析提出極其過分的要求，卻又只肯給它極其有限的時間。舉例來說，我想從幾天前收到的一封俄國女士來信中，摘述以下情況。她五十三歲，患病已有二十三年，最近十年更已經無法持續從事任何工作。「在多家神經疾病療養院接受治療」，始終未能使她從事「積極的生活」，她希望藉由自己曾經讀到的精神分析獲得徹底治癒。然而，她的治療已經讓家人花費太多，因此她最多只能在維也納停留六週或兩個月。除此之外，還有一項困難：她從一開始就只願意透過書寫來「把自己說清楚」，因為一旦觸及她的情結，就會在她身上引發一次發作，或者使她「暫時說不出話來」。通常沒有人會期待只用兩根手指，便能像舉起一張輕便的小凳那樣，輕鬆地舉起一張沉重的桌子，也沒有人會以為建造一棟大房子所需的時間可以和搭一間木造小屋一樣。然而，一旦涉及官能症，由於官能症目前似乎仍未被納入人類思考所熟悉的脈絡之中，即使是聰明的人，也會忘記時間、工作與成效之間必須保持適當的比例。這其實也是人們對官能症病因極度無知，所造成的一個可以理解的結果。由於這種無知，官能症對他們而言就像一位「來自異鄉的少女」（Mädchen aus der Fremde）¹，既然沒有人知道她從何而來，人們也就期待她有一天會自行消失。

醫師也助長了這種輕信；即使是其中具有相關知識的人，也常常未能恰當估量官能症疾病的嚴重程度。有一位與我交好的同行，在其他理論前提下從事了數十年的科學工作之後，轉而認識到精神分析的價值，這一點我對他十分敬重。他有一次寫信告訴我：「我們所需要的，是一種短期、方便，而且可以門診進行的強迫官能症治療。」我無法提供這樣的治療，因而頗感慚愧，只好試著以這樣一句話為自己辯解：內科醫師如果能有一種同樣兼具短期、方便與門診治療等優點，針對結核病或癌症的治療法，大概也會感到非常滿意。

說得更直接一些，精神分析所需要的總是相當漫長的時間，半年、一年，甚至更久，通常都超出病人原先的預期。因此，在病人最終決定接受治療之前，我們有義務向他說明這項事實。總的來說，我認為比較妥當，也比較合乎實際的做法是：雖然不必刻意把病人嚇退，但從一開始就應讓他知道精神分析治療所涉及的困難與必須付出的代價。如此一來，他日後也就沒有理由聲稱，自己是在不了解這項治療的規模與重要性的情況下，被誘使進入治療的。那些因為聽到這些說明而卻步的人，即使開始治療，日後也會證明自己並不適合接受分析。因此，在治療開始之前先作這樣的篩選是有益的。隨著病人對精神分析的了解日益增加，能夠通過這第一道考驗的人數也會隨之增加。

我不贊成要求病人承諾，必須要持續一段時間的治療，我允許每個人在自己願意的時候中止治療，但我也不會向他隱瞞，僅僅進行一小段時間便告中止，並不會留下什麼治療成效，而且很容易像一場尚未完成的手術那樣，使他陷入一種不盡如人意的狀態。在我從事精神分析工作的最初幾年，最大的困難是如何讓病人留下來繼續治療。這個困難早已轉變了，如今我反而必須想方設法促使他們在適當的時候結束治療。

縮短精神分析療程仍然是一項合理的願望，而我們稍後將會看到，人們正嘗試透過各種途徑來實現這個願望。遺憾的是，有一項非常重要的因素與此願望相牴觸，那就是深刻的心理改變進行得十分緩慢；追根究柢，這大概與我們無意識過程的「無時間性」（Zeitlosigkeit）有關。當病人面對精神分析需要耗費大量時間這項困難時，他們往往會提出某種變通辦法。他們把自己的病痛分成兩類，一部分被他們視為難以忍受，另一部分則被認為無關緊要，然後說：「只要您替我消除這一個症狀（例如頭痛或某種特定的焦慮），其他的我自己在生活中就能應付。」然而，他們這樣做其實高估了精神分析進行選擇性作用的能力。精神分析師當然能做很多事情，卻無法精確決定自己最後會達成什麼結果。他所啟動的是一個解除既有潛抑（Verdrängungen）的過程，他可以監督這個過程、促進它、排除途中的障礙，當然也可能把許多事情弄糟。但整體而言，這個過程一旦啟動，便會循著自己的道路前進；我們既不能規定它的方向，也不能指定它依照什麼順序處理各個問題。因此，分析師對疾病表現所擁有的支配能力，大致可以拿男性的生殖能力來相比，即使是最強健的男人，雖然能夠生育一個完整的孩子，但是卻不能讓女性身體只生出一個頭、一條手臂或一條腿，他甚至無法決定孩子的性別。他所能做的，只是啟動一個極其複雜、並且受到過往事件所決定的過程，而這個過程最後以孩子脫離母體告終。一個人的官能症同樣具有有機體的特性，其中各個局部的表現並非彼此獨立，而是相互制約，並且往往彼此支撐。一個人所罹患的始終只是一個官能症，而不是數個官能症碰巧聚集在同一個人身上。如果我們依照病人的願望，替他消除了某個難以忍受的症狀，他很可能隨即發現，另一個原本較為輕微的症狀如今反而加劇到令人難以忍受的程度。凡是希望盡可能使治療成效擺脫暗示性的條件，也就是移情條件的人，最好也放棄希望醫師可能擁有的、對治療結果施加選擇性影響的任何企圖。對精神分析師而言，最理想的病人應該是那些要求他協助自己獲得盡可能完整的健康，並且願意給予治療過程所需要的全部時間的人。當然，只有少數病例能夠具備如此有利的條件。

治療開始時接下來必須決定的問題，是金錢，也就是醫師的診療費。分析師並不否認，金錢首先應被視為維持自身生存以及獲得權力的手段，但他也認為人們對金錢的評價也受到強大的、性的因素所影響。為此，他可以指出，文明人處理金錢問題的方式與處理性事務極為相似，同樣帶著矛盾的態度、拘謹與虛偽。因此，分析師從一開始便不參與這種態度與做法，而是在病人面前以理所當然的坦率來處理金錢關係，就像他希望教導病人以坦率的態度面對自己的性生活一樣。他會主動告知病人自己如何衡量時間的價值，以此向病人表明，他自己已經擺脫了這種不必要的羞恥。出於一般常識的考量，接下來便不應讓大筆費用累積起來，而應按較短且固定的期間收取費用，例如每月結算一次。（眾所周知，把治療費訂得非常低廉，並不會提高病人對治療的重視。）我們知道，這並不是歐洲社會中神經科醫師或內科醫師通常採取的做法。然而，精神分析師大可把自己置於外科醫師的位置來看待，外科醫師坦率地收取高額費用，因為他掌握著可能真正幫助病人的治療方法。在我看來，坦白承認自己實際的要求與需要，終究是更有尊嚴、在倫理上也更無可非議的做法；這總比目前醫師之間仍然常見的情形要好，也就是扮演一個無私而博愛的人，儘管自身的處境根本不允許自己如此行事，最後卻只能暗自為病人的不體諒與剝削而懊惱，或者乾脆公開抱怨。分析師在主張自己有權收取費用時，還可以提出一個理由：即使從事如此艱鉅的工作，他所能賺取的收入也從來比不上其他醫療專科的醫師。

基於同樣的理由，分析師也可以拒絕免費治療，即使對同行或同行的家屬，也不必破例。後面這項要求看來似乎有違醫師同業之間的情誼；但是必須考慮到，免費治療對精神分析師而言，其意義遠比對其他任何醫師都來得重大，因為這意味著他在長達數月的時間裡，必須從原本可用來維持收入的工作時間中，抽出相當可觀的一部分，例如八分之一、七分之一等等。如果同時再進行第二個免費治療，他便已經失去了四分之一或三分之一的謀生能力，其影響足以與一次嚴重的創傷性事故等量齊觀。

接下來的問題便是，病人從中得到的好處，是否足以在某種程度上抵償醫師所作的犧牲。我想自己應該有資格對此作出判斷，因為大約十年間，我每天都撥出一個小時，有時甚至兩個小時，進行免費治療；我的目的，是為了研究官能症，希望能在盡可能不受阻抗妨礙的情況下工作。然而，我並沒有從中得到自己所尋求的好處。免費治療反而會使官能症患者的某些阻抗大幅增強，例如對年輕女性而言，移情關係中所包含的誘惑會因此加劇，對年輕男性而言，則會強化源自父親情結、抗拒自己負有感恩義務的傾向，而這種傾向正是使醫療援助變得格外困難的因素之一。取消了原本藉由向醫師付費所形成的調節作用之後，其不良影響會變得十分明顯，整個治療關係彷彿脫離了現實世界，而病人也因此失去了一個促使自己努力走向治療結束的重要動機。

一個人即使遠非基於禁欲主義的態度，從而譴責金錢，但仍然可以對付費這件事而感到遺憾：由於外在與內在的種種原因，精神分析治療對窮人而言幾乎是無法取得的。對此我們沒有多少辦法，也許那個流傳甚廣的說法確有道理：受到生活困境逼迫而不得不辛勤工作的人，比較不容易罹患官能症。然而，另一項經驗也是無可爭辯的：窮人一旦形成了官能症，就很難再擺脫它。因為官能症在他維持自身生存的奮鬥中為他提供了太多好處，疾病帶給他隨之而來的次級獲益（sekundärer Krankheitsgewinn）實在太大了。先前人們不肯因他的物質困境而給予他的憐憫，如今他可以藉著官能症的名義而獲得種種的要求，同時他也可以免除自己以工作對抗貧困的要求。因此，凡是試圖以心理治療的方法處理窮人的官能症者，通常都會發現，這種情況真正要求他的，其實是另一種完全不同的「現實治療」（Aktualtherapie），也就是按照我們本地的傳統，經由約瑟夫二世皇帝慣常施行的救濟治療。當然，我們偶爾仍會遇到一些品格可貴、並非由於自身過錯而陷入無助境地的人，對這些人進行免費治療時，並不會遭遇上述那些障礙，而且能夠取得很好的成效。